在市場經濟發(fā)展迅速的今天，很多場合都離不了申請書，既然這樣，那么你知道勞動仲裁申請書怎么寫嗎？下面小編給大家?guī)韯趧又俨蒙暾垥０逑螺d，供大家參考！

勞動仲裁申請書模板下載（篇1）

申請人： 姓名 ，性別 ，出生年月 ，住所地 ，身份證號 ，聯(lián)系方式 。

被申請人：

企業(yè)登記名稱：

住所地：

法定代表人：

聯(lián)系方式：

仲裁請求：

1、請求依法確認申請人與被申請人之間自 年 月 日至 年 月 日之間存在勞動關系。

2、請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資 元。

3、請求依法裁決被申請人支付解除勞動合同經濟補償金 元。

4、請求依法裁決被申請人支付未簽勞動合同雙倍工資的另一部分 元。

事實和理由

申請人自 年 月 日通過應聘或朋友介紹的'方式入職被申請人處，從事 工作，月工資 元。工作期間被申請人是否與申請人簽訂勞動合同，注明離職原因。

此致

__市勞動人事爭議仲裁委員會

勞動仲裁申請書模板下載（篇2）

申請人，男，20__年__月__日生，住址，鄭州市金水區(qū)南陽路號院號。

被申請人，河南省旅游汽車有限公司，住所，鄭州市路9號。法定代表人，經理

仲裁請求

一要求被申請人支付所欠的工資、保證金共計元。

二仲裁費用由被申請人承擔。

事實及理由

申請人于年月到被申請人處上班，在上班期間按照公司要求交納了元的.保證金。在年春運期間公司決定申請人的工資為2500元，但是只發(fā)給申請人500元錢，剩余的工資一直未給。20__年4月申請人離開公司要求退還保證金并支付剩余的工資2000元但是被申請人以各種理由不予支付。公司的違法行為使申請人的合法權益受到嚴重的侵害，為維護自身的合法權益，依據《中華人民共和國勞動法》的相關規(guī)定提起勞動仲裁，以此維護合法權益。

此致

__勞動爭議仲裁委員會

申請人：__

__年__月__

勞動仲裁申請書模板下載（篇3）

申請人：楊x，男，__年×月×日生，漢族，住__×。身份證號：__。電話：__。

被申請人：__公司，住所地：__。

法定代表人：x×，系該公司總經理。

1、依法裁決解除申請人與被申請人勞動關系;。

3、裁決被申請人給付申請人停工留薪期屆滿之日至解除勞動合同之日的生活費__元;。

5、裁決被申請人給付申請人解除勞動合同經濟補償金__元;。

6、裁決被申請人為申請人補繳各項社會保險(具體數額以社會保險征繳部門核定數額為準)。

事實和理由:__年×月×日，申請人到被申請人公司上班，從事x工作，月工資約x×元，被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同，未為申請人繳納各項社會保險。__年×月×日凌晨×點半左右，申請人在被申請人公司上班時發(fā)生工傷。

__年×月×日，x市人力資源和社會保障局作出×人社傷險認決字(__)x×號《認定工傷決定書》，認定申請人所受傷害屬于工傷。__年x月×日，x市勞動能力鑒定委員會作出×勞鑒__年__號《初次鑒定結論書》，鑒定申請人受傷傷害構成十級傷殘、停工留薪期x個月。根據《工傷保險條例》等相關規(guī)定，申請人發(fā)生工傷事故，被申請人應當給付申請人各項工傷保險待遇。

由于被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同，也未為申請人繳納各項社會保險，根據相關規(guī)定，被申請人應當支付申請人生活費、雙倍工資及經濟補償金，為申請人補繳各項社會保險。

為維護申請人合法權益，特提起勞動仲裁，請求依法支持申請人的仲裁請求。

此致

申請人：__。

__年×月×日。

勞動仲裁申請書模板下載（篇4）

申請人：張__，男，__年__月__日出生，住址：湖南省__市__號，身份證號碼：43x5211__2__。

代理人：姚__北京中銀(__)律師事務所律師

被申請人：__機械有限公司，住所地：__經濟技術開發(fā)區(qū)__號，電話：__31—x4__

聯(lián)系人：劉__聯(lián)系電話：13__31__

法定代表人：羅__職務：總經理

申請事項：

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資3x234元(自2__年x月至2__年3月止)。

二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的.經濟補償金3__元。

三、請求裁決被申請人支付加班工資共計__26元。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自2__年x月至2__年3月的社會保險。

事實與理由：

__年x月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為16__元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，2__年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續(xù)上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關規(guī)定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動仲裁，請予支持!

此致

__縣勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：張__

__年三月十九日

勞動仲裁申請書模板下載（篇5）

一、由二被訴人補發(fā)申訴人從__年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人______公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

事實與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工，因當時的政策需要借調到______廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負責人。在__年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā)，不認可其應有的崗位工資。20__年12月辦理正式退休手續(xù)時，也沒有認可其正式崗位的`崗位工資待遇。

申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負責人。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

綜上所述，申訴人根據被訴人關于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規(guī)定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。

此致

敬禮!

申請人：

___年___月___日

勞動仲裁申請書模板下載（篇6）

申請人：

_______________年__________月__________日出生。

住址：__________省__________市__________號。

身份證號碼：____________________。

代理人：

北京中銀(__________)律師事務所律師。

住所地：__________經濟技術開發(fā)區(qū)__________號。

電話：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

法定代表人：

職務：

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資__________元(自__________年_____月至__________年3月止)。

二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的經濟補償金__________元。

三、請求裁決被申請人支付加班工資共計__________元。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自__________年_____月至__________年3月的社會保險。

__________年_____月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為__________元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，__________年__________月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續(xù)上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關規(guī)定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動仲裁，請予支持!

此致

敬禮!

申請人：_______________。

__________年__________月__________日。

勞動仲裁申請書模板下載（篇7）

申請人：王某，男，漢族，1976年11月15日生，住湖北省咸寧市沿河大道35號

被申請人：武漢新星通信有限公司

住址：武漢市東湖開發(fā)區(qū)關山二路

負責人：聯(lián)系電話：

請求事項：

1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關系已解除;

2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經濟補償金4291元;

3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼9600元;

4、裁判被申請人支付賠償金6480元;

5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費160元;(20__年4月份加班費)

6、裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資6066。67元;

7、裁判被申請人根據合同向申請人按比例發(fā)放第13個月工資2211元;

8、裁判被申請人為申請人補繳20__年12月25日至20__年9月份社會保險費;

9、裁判被申請人承擔申請人的律師代理費1000元。

事實與理由：

20__年12月25日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20__年12月25日起至20__年12月24日止，其中約定試用期為3個月;工作內容為工程師;被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計36400元，按13個月發(fā)放，第13個工資參照當年業(yè)績評定進行發(fā)放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計9100元，在財年度發(fā)放;《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現(xiàn)出色，被申請人于20__年1月5日提前轉為正式工并提升為用服部經理。

申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自20__年5月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月200元交通及誤餐補助，300元的電腦補助);更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致，于20__年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位;

綜上所述，申請人認為被申請人的`行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關法律法規(guī)，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!

此致

武漢市東湖新技術開發(fā)區(qū)勞動仲裁委員會

申請人：

二〇一X年九月十八日

附：證據：1、申請人身份證和被申請人營業(yè)執(zhí)照;2、勞動合同，調崗協(xié)議;3、工資條復印件;4、律師代理費收據。

勞動仲裁申請書模板下載（篇8）

申(被)請人

姓名：張某性別：女國籍：中國民族：漢族

身份證號碼：1111111111111111111

出生日期：1981年4月3日

工作單位：上海某某餐飲管理有限公司

住址：上海市某路某號某室

電話12345678郵編20000x

被(申)請人

單位名稱：某某電器(上海)有限公司

單位性質：外商投資企業(yè)

代表人姓名：趙某某性別：男職務：法定代表人

單位注冊登記地：上海市某區(qū)某路某號

電話23456789郵編20000x

請求事項：1、要求被申請人辦理退工手續(xù);

2、要求被申請人支付20__年春節(jié)三天的加班工資900元;

3、要求被申請人支付二個月工資的經濟補償金4000元;

事實和理由：

申請人張某于20__年8月經招聘進入被申請人某某電器(上海)有限公司工作，雙方簽訂了期限自20__年8月15日至20__年8月14日止的勞動合同，約定申請人在被申請人處擔任出納，每月工資2000元，當月工資于下月5日發(fā)放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資。20__年3月15日，被申請人向申請人發(fā)出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關系于20__年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至20__年4月14日。申請人在被申請人處工作至20__年4月14日，但被申請人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經濟補償金。

申請人認為，根據《上海市單位招工、退工管理辦法》的規(guī)定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關系后，應在7日內辦妥退工登記備案手續(xù)。現(xiàn)申被雙方勞動關系已于20__年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續(xù)。根據《勞動法》相關規(guī)定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的`，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。現(xiàn)被申請人未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人20__年春節(jié)期間的加班工資。根據《上海市勞動合同條例》，用人單位與勞動者解除勞動關系的，應當根據勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經濟補償。現(xiàn)申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按2000元/月支付申請人二個月工資的經濟補償金。

綜上，申請人向貴會提出申請，要求依法保護勞動者的合法權益。

勞動仲裁申請書模板下載（篇9）

申請人：__。

一家__國的公司(見附件第1至第2頁，在______注冊登記的官方文件)

住所(注冊登記地址)：

郵政編碼：電子信箱：

電話：傳真：

負責人：職務：

(見附件第3至第5頁，公司授權及護照)

申請人代理律師：(見附件第6至8頁，授權委托書)

通訊地址：

郵政編碼：電子信箱：

電話：傳真：

被申請人：義烏市__進出口有限公司(見附件第9至10頁，工商登記基本信息)

住所：義烏市稠城街道興中小區(qū)__幢__號__室

電話：傳真：

法定代表人：電話：

仲裁依據

申請人__。與被申請人義烏市__進出口有限公司于20__年8月20日簽訂的0010-1786號貨物買賣合同(見附件第11頁，)中的仲裁條款--該合同第七條約定：“任何爭議或與本合同而產生的，均應提交中國國際經濟貿易仲裁委員會仲裁……”

仲裁請求：

1、裁決被申請人向申請人支付賠償金__，__，__美元;

2、裁決被申請人承擔申請人因本案仲裁而發(fā)生的律師費及申請為辦理本案支出的差旅費;

3、裁決被申請人承擔本案仲裁費。

事實和理由：

20__年8月20日，申請人與被申請人簽訂了貨物買賣合同(見附件第11頁)，約定由被申請人向申請人出售漂白精和亞硫酸鈉，總價款為__，__，__美元，付款方式為t/t。

合同簽訂后，申請人按照合同約定的方式進行了全額付款(見附件第12至16頁)。然而被申請人卻沒有在合同規(guī)定的裝運期內把貨物及時裝運并發(fā)送給申請人，至今拖欠申請人__，__美元的貨物。

申請人多次催要合同項下的貨物。被申請人拒不履行合同規(guī)定的交貨義務，已經構成嚴重違約。在此期間，申請人曾多次通過中國的朋友打電話要求被申請人履行合同義務，同時以各種方式謀求問題的解決，但均因被申請人沒有任何誠意，一直未果。

綜上所述，鑒于被申請人的違約行為，申請人現(xiàn)根據《中華人民共和國仲裁法》，依據雙方之間的貨物買賣合同之仲裁條款，特向貴會提起仲裁，懇請貴會依法公正裁決，維護申請人的利益。

此致

中國國際經濟貿易仲裁委員會

法定代表人：__

__年__月__日

勞動仲裁申請書模板下載（篇10）

申請人：__，男，住丹江口市六里坪鎮(zhèn)油坊村x組__號，身份證號碼__，聯(lián)系電話。

被申請人：__有限公司__車身廠住所地：

法定代表人：__負責人：__電話：__

被申請人：十堰市__勞務有限公司，住所地

法定代表人：__電話：__

申請仲裁事項：

1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金__元。

2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人20__年——20__年社會保險金。

3、請求兩被申請人支付加班費元。

事實及理由：

申請人于20__年2月被十堰__勞務公司派遣到__車身廠工作，20__年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的`行為嚴重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

__勞動仲裁委員會

申請人：__X

勞動仲裁申請書模板下載（篇11）

申請人：北京____家具有限公司。

地址：北京市__縣__鄉(xiāng)。

法定代表人：李__職務：董事長

委托代理人：劉__，__律師事務所律師。

被申請人：__國____家具中國制作銷售中心。

地址：北京市__區(qū)__路78號。

法定代表人：鄭__職務：總經理

案由：購銷合同糾紛。

仲裁請求：

1.被申請人返還申請人貸款60萬美元;

2.被申請人承擔仲裁全部費用。

事實和理由：

1992年7月，申請人與被申請人訂立家具生產機械設備購銷合同，約定被申請人于1992年12月31日前供給申請人該國產木制家具生產設備一套，申請人分別于同年7月31日之前和收到設備之日支付被申請人該套設備款的60%和40%，共計130萬美元。此后，雙方各自分別履行了上述約定。

1993年1月，申請人在對上述設備安裝調試時得知，該套生產設備的國際公平市場價格只有30余萬美元，遠遠低于被申請人在訂立合同時的報價，遂委托北京進出口商品檢驗局對該套生產設備進行價值鑒定，鑒定結果表明，該套生產設備屬于全新狀態(tài)時的公平市場鑒定總會額為31.7萬美元。被申請人在為申請人購買這套生產設備時索取的貨款明顯高于其實際價值。

為公平解決這套設備的款額問題，減少申請人經濟損失，申請人多次以友好的態(tài)度與被申請人協(xié)商，希望在確保被申請人合法利潤的`前提下由被申請人退回多付的部分貨款，但被申請人以“合同已經履行完畢”、“設備價款系雙方約定的”為由予以拒絕。

為使申請人與被申請人之間的爭議得到公正的解決，確保申請人的合法利益，特依據申請人與被申請人之間訂立的仲裁協(xié)議向仲裁機構提出仲裁申請，請依法仲裁。

證據和證據來源：

1.購銷合同書，由爭議雙方共同訂立;

2.生產設備明細表，被申請人提供，申請人核查簽收;

3.生產設備付款單據，被申請人給付;

4.鑒定證書，北京進出口商品檢驗局提供。

此致

北京____家具有限公司

1993年6月21日

勞動仲裁申請書模板下載（篇12）

申訴人：

聯(lián)系電話：

被申訴人：

法定代表人：

公司地址：

電話:

郵編：

被申訴人：

法定代表人：

公司地址：

區(qū)街號

電話:郵編：請求事項

1、解除申訴人同被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司之間簽訂的勞動合同;

9、兩被訴人對上述所列各項訴請承擔連帶清償責任。

事實與理由

申訴人自20__年x月__日年起即在被申訴人煙大建設集團有限公司處工作，并簽訂勞動合同。

20__年煙大建設集團內部調整，申訴人所在部門名稱變更為煙大建設集團第六建筑安裝勞務有限公司(后變更為煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司)。

煙大建設集團有限公司要求申訴人及所在部門所有工作人員同煙大建設集團第六建筑安裝勞務有限公司重新簽訂勞動合同。

自20__年1月開始，被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司即停止為申訴人繳納社會保險，自20__年11月開始，被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司又開始拖欠申訴人工資，20__年，申訴人在工作期間受傷，被認定為九級傷殘，被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司也未向申訴人支付各項工傷福利待遇。

不得已，申訴人不得不向被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司提出解除勞動合同，并要求被訴人煙大建設集團有限公司、煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付請求事項中所列各項仲裁請求。

為維護申請人合法權益，特訴諸貴委，望裁如所請。

此敬

敬禮!

申請人：__

20__年__月__日

勞動仲裁申請書模板下載（篇13）

申請人:__，女，漢族，出生年月日，住址

被申請人:__公司

地址:__

法定代表人:__，電話:__

申請事項:

一請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計__元人民幣。

二請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計__元

三請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26__元(__年1月至今)

事實與理由:

申請人于__5年3月x日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。

申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的'合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。

為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

敬禮!

__勞動仲裁委員會

__X

20__年__月__日

勞動仲裁申請書模板下載（篇14）

申請人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。

被申請人：____物流有限公司

住所地：__市__區(qū)__路__號__房

法定代表人：羅__

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月×12個月);

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經醫(yī)院診斷為：

一、重型開放性顱腦損傷

1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血

3、顱底骨折鼻漏

4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折

5、右側額部頭皮挫裂傷;

二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;

三、右側6、7肋骨骨折;

四、有肩鎖關節(jié)脫位;

五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護。____年3月1日，申請人的'受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

敬禮

__市__區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：劉__

勞動仲裁申請書模板下載（篇15）

法定代表人：______________，職務：______________，電話：______________。

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;。

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳___________年___________月至___________年__________月社會保險費.

事實與理由：

_____________年__________月，申請人經錄用進入__________________服裝有限公司(以下簡稱____________公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，____________公司提出勞動合同由其關聯(lián)公司_______________有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_____________年_____月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣____________元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

申請人：_________________。

_____年_____月_____日。